8月起全国医保大检查启动 监管风暴来临
全国医保大检查将于8月启动，监管风暴来临，此次检查旨在加强对医保基金的监管，确保医保资金的安全和合规使用，此次行动将全面覆盖各类医疗机构，重点检查医保基金使用过程中的违规行为，包括虚假报销、超标准收费等问题，此次大检查将加强监管力度，对违规行为进行严厉打击，以保障医保制度的公平性和可持续性，全国医保大检查启动，监管风暴来临，旨在确保医保基金的安全和合规使用，全面覆盖各类医疗机构，重点检查违规行为，严厉打击虚假报销、超标准收费等问题。
8月起全国医保大检查启动 监管风暴来临！疫情后时代，一场关于全民“救命钱”的保卫战在全国各地悄然打响。内蒙古赤峰市医保局服务大厅的公告栏前，一位药店老板盯着最新名单沉默不语——768家主动退出医保的零售药店中，他的门店赫然在列。这并非孤例：仅乌兰察布市就有215家药店主动解除医保协议；赤峰市超过70%的退出药店属于“自愿离场”。全国范围内，医保定点药店的“退潮”正加速蔓延。
7月1日，全国药品“扫码结算”制度全面落地，所有医保定点机构销售药品必须扫描追溯码才能结算。这一举措看似简单，却是监管部门向医保欺诈行为发起的凌厉一击。湖南省医保局宣布，7月至9月将倒查2023年1月1日以来的医保基金使用数据；河北、辽宁等十余省份同步启动省级飞行检查。国家医保局计划在8月部署第二阶段专项核查，直指诱导参保人年底“冲顶消费”等行为。
检查对象主要聚焦四个领域：医保基金赤字风险统筹区、住院率异常增高或业务量异常增长的医药机构、药品追溯码应用滞后的机构，以及有重点问题线索的统筹区和定点医药机构。检查组采取“四不两直”的方式：“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”。国家医保局基金监管司副司长谢章澍明确表示，基金赤字必查，拖欠医药机构结算金必查，药品追溯码扫码滞后必查，地方监管不力必查。
技术加持让违规无所遁形——全国已归集398.85亿条药品追溯码，日均500万人次扫码验真。到明年元旦，所有药品将实现依码结算，无码不付。一位基层医保工作者坦言：“以前查处违规要翻箱倒柜找票据，现在只需点几下鼠标，系统就能自动比对出异常数据。药店想搞小动作，几乎没有可能了。”
为何如此多的药店主动退出医保？背后原因复杂。数据显示，平均每天有107家药店倒闭，预计到2025年将有5至10万家药店关门。最直接的压力来自监管高压。内蒙古镶黄旗六家药店被突击核对“进销存”数据；云南福贡县严查超量开药、追溯码重复。违规一旦被查实，轻则罚款，重则取消医保资质，甚至面临刑事责任。
更深层的挤压来自政策与市场双重夹击：一方面，集采药品利润被锁死在15%以内，另一方面，个账资金缩水导致药店医保收入锐减2000亿元。一位连锁药店区域经理无奈表示：“以前医保资质是金招牌，现在成了高压线。”合规成本激增，客流被线上药房稀释，单店服务人数从3000人降至2000人，利润空间被严重挤压。一位药店经营者表示：“每天光‘扫码’这一项，就要增加一名专职人员，人力成本上涨，营业额却在下降，这笔账怎么算都不划算。”
飞检清单直指七大要害：空刷医保卡、伪造处方、倒卖“回流药”居首。国家医保局最新通报的典型案例触目惊心：兰州某药房长期敛聚居民医保卡，套刷门诊统筹药品后倒卖；某医保结算药品五天后竟出现在另一家药店。更隐蔽的是串换药品——用低价药医保编码结算高价保健品。这些灰色操作在扫码制度下将无处藏身：每盒药的电子身份证记录全流程，重复结算即刻预警。
行业正在经历痛苦蜕变。湖南要求城区每个街道至少配置1家门诊统筹药店和慢特病药店；头部连锁加速转向DTP药房（特药专供）和慢病管理，通过专业服务获取统筹支付。另一批药店则剥离医保依赖，转型便民健康站——聚焦医美产品、家用器械等自费品类。正如一位从业者所言：“要么靠专业能力接处方，要么靠健康服务赚毛利，中间地带只剩死路。”
南京多家老牌药店已转型为“健康便利店”，增设营养咨询、慢病管理等服务；广州部分药店将店面一分为二，一半保留医保业务，一半发展保健品和医美产品。这种“左右手”模式成为过渡期的生存策略。2025年医保飞检在监管技术上实现了颠覆性升级，引入了“互联网+飞检”模式，利用互联网技术实现远程监控、在线审核和数据分析，提高检查效率和准确性。
当扫码枪“嘀嘀”声在药店响起，当飞检组推门而入，这场关乎全民“救命钱”的保卫战已无退路。医保专家指出，药店退潮并非坏事，而是行业优化升级的必经阶段。“真正专业的药店不怕监管，反而会因为市场净化而获益。”全国医药连锁协会副会长冯明竹表示，“未来五年，药店数量可能减少30%，但留下的都将是更符合百姓需求的专业药店。”对消费者而言，短期可能面临“买药难”问题，但长远看，随着药品追溯系统完善，药品安全将得到更好保障，虚高药价也将被进一步挤压。当我们走进未来的药店，或许不再只是买药，而是获得一站式健康管理服务。而这正是医保改革推动行业变革的最终目标——让医保基金发挥最大效益，让百姓获得更优质的医药服务。这场“阵痛”之后，才是真正的“蝶变”。
