省级医保部门开展为期两年半的飞检行动，针对高风险领域进行精准打击，旨在整治违规乱象，此次行动多维靶向高风险领域，包括医疗欺诈、虚假报销等违规行为，通过严格的检查和严厉的处罚，确保医保基金的安全和合规使用，维护广大参保人员的权益。
湖南省医保局官网近日发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》，计划于2025年7月至9月对2023年1月1日至2025年6月30日期间的医保基金使用情况进行全面核查。医保基金作为人民群众的“看病钱”和“救命钱”，其安全问题直接关系到每位参保者的切身利益。
今年1月，国家医保局已提前部署2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查范围从定点医疗机构扩展至定点零售药店。随着自查自纠工作接近尾声，4月起，国家医保局采用“四不两直”的方式对全国定点医药机构进行飞行检查。与此同时，辽宁、河南、河北、福建、上海等地也相继启动省级飞检，检查对象涵盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构，并沿用“四不两直”模式，检查内容与形式更为全面细致。
飞行检查作为医保基金监管的重要手段，由国家或省级医疗保障行政部门主导实施，以突袭方式进行现场监督。其特点包括“以上查下、交叉互查”机制、多领域力量整合以及高效联动的专项工作小组。此次湖南医保飞检重点锁定高风险领域，如医保基金赤字风险统筹区、住院率异常增长的区域与定点医药机构等。针对定点医疗机构，主要核查虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗等问题；针对定点零售药店，则严查伪造处方、倒卖药品等行为。
资深医改专家徐毓才解释，在DRG付费背景下，“高套分组”指医疗机构通过违规手段将权重较低的病组套用至更高权重的病组以获取更多医保支付额度。“冲高点值”则是通过扩大收治患者规模提高医保支付总额。此外，部分医院存在“低标准住院”现象，即将不符合住院指征的患者纳入住院治疗，人为增加住院人次，从而提高医保支付总量。
随着省级飞检有序推进，多地进一步拓展监管边界。例如，辽宁将参保人和医保经办机构纳入检查范围。参保人重点核查参与欺诈骗保、倒卖药品等行为；医保经办机构则围绕协议履行、待遇审核等方面进行全面检视。首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明表示，参保人是医保支付链条上不可或缺的一环，加强对其监管符合当前趋势。
尽管监管部门持续高压打击，医保基金违规使用现象仍时有发生。例如，重庆市第一中级人民法院判决了一起通过虚增特病病人购买药品数量骗取医保报销资金的案件，涉案金额达211万余元。上海市公安局也通报了多个医保诈骗团伙被捣毁的消息，涉案金额高达1400余万元。
为破解监管困局，智能监管逐渐成为医保基金监管的主要手段。国家医保局提出推动智能监管子系统应用，实现监管关口前移。自7月1日起，医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保结算，此举为精准打击药品领域欺诈骗保提供了技术支撑。截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台上传追溯信息，近8000家企业咨询相关情况并积极筹备对接上传工作。
此外，第三方机构也在深度参与医保基金检查工作。云南省、常熟市、吉安市等地医保局先后发布基金监管第三方服务项目的招标结果，通过第三方机构和大数据对医疗机构的基金使用行为进行全程监管。仲崇明指出，智能监管、第三方专业团队与医保部门需同向发力，明确游戏规则，探索为定点医药机构及时撤回违法违规行为提供适当谅解和鼓励，同时严明法纪约束各方。
